小舟读新 | 儿童青少年患者使用抗抑郁药发生自伤自杀行为的风险和预测因素
那么，儿童青少年患者服用抗抑郁药增加的自伤自杀风险到底如何？在整个治疗过程中这一风险有没有差别？有哪些因素可以提前预测这一风险的增加呢？
今天我们来解读一篇关于一篇2021年8月发表于Acta Psychiatr Scand（ IF：5.362）的文章来回答这些问题。
研究背景
抗抑郁药物，特别是SSRI类药物，可能增加抑郁症患者的自伤自杀风险，这一点已经在说明书中反复提及。然而，两者是否有直接关系仍然不明确。抑郁症是儿童和青少年患者出现自杀想法和行为的一个主要危险因素。然而，大多数精神障碍患者都有自杀倾向。患者若出现自杀行为，常需开始进行抗抑郁药的治疗。因此，在临床上使用抗抑郁药物治疗儿童青少年患者时，很难区分是抗抑郁药物诱发的自伤自杀风险和治疗开始前后持续存在的自杀风险。
然而，需要明确的是，不管自伤自杀风险是何种原因引起的，能出现自伤自杀风险的患者都是具有一些特质（易感性）的。因此，如果是SSRI类药物引起的自伤自杀风险，这些自伤自杀行为是否主要发生在有易感性的个体中，具体是哪些易感因素呢？这些自伤自杀行为的风险在哪个时期最大？
研究方法
这是一篇在丹麦进行的回顾性临床研究。研究人员从电子病历库中获取了儿童和青少年（0-17岁）患者的临床信息，这些信息包括：
患者ID、年龄；
SSRI处方记录（至少连续6月有记录）、病历记录（提取病情信息和自伤自杀相关信息）；
使用哥伦比亚自杀分类算法（C-CASA）对医疗记录中存在潜在自杀倾向的事件进行统计和分类。
C-CASA将事件分为八类：
自杀行为；
自杀企图；
为即将发生的自杀行为做准备（准备行为）；
自杀意念；
自残行为：无自杀意图的自残行为；
自残行为：意图不明的自残行为；
其他，非故意自残；
没有足够的信息。
自杀、自杀企图、准备行为和意念被归类为自杀行为。
无自杀意图的自伤行为和其他非故意的自伤行为被归为自伤行为。
意图不明的自残行为和信息不足的事件被归类为不确定事件。
研究结果
1. 发生率
研究最终纳入了365例（7-17岁）的儿童和青少年患者。
①总观察期的发生率
在SSRI开始前的标准化观察期，221例患者发生763起事件（60.5%），202例患者发生609起自杀事件（55.3%），70例患者发生135起自伤事件（19.2%），216例患者发生自杀或自伤事件（19.2%）。
在SSRI启动后的标准化时间段内，148例患者发生651起事件（40.5%），125例患者发生468起自杀事件（34.2%），44例患者发生162起自伤事件（12.1%），137例患者发生自杀或自伤事件（375%）。
在所有事件（p < 0.001）、自杀倾向（p < 0.001）、自伤行为（p = 0.002）以及自杀倾向或自伤（p < 0.001）中，SSRI开始前的观察期与SSRI开始后观察期的风险下降具有统计学意义。也就是说，在总观察期内，SSRI开始治疗后所有事件、自杀倾向、自伤行为、自伤倾向的发生率较治疗前均明显降低。
②标准化观察期的发生率
为了分析开始SSRI后即刻发生事件的风险，将观察期标准化为开始SSRI治疗前6周和开始SSRI治疗后6周。
在SSRI治疗启动前的6周内，142例患者发生370起事件，124例患者发生290起自杀事件（38.5%），40例患者发生71起自伤事件（12.4%），138例患者发生自杀或自伤事件（42.9%）。
在开始SSRI治疗6周内，91例患者发生309起事件（28.3%），78例患者发生217起自杀事件（24.2%），27例患者发生86起自伤事件（8.4%），87例患者发生自杀或自伤事件（27.0%）。
也就是说，在标准观察期内，所有事件（p < 0.001）、自杀倾向（p < 0.001）和NSSI（p < 0.001）的发生率在SSRI治疗前后依旧是有显著差异的。
2.影响因素
在SSRI治疗期间发生事件的风险受到是否住院的影响。在总体观察期，住院患者发生任何事件（56.8% vs 35.9%，p = 0.001）、自杀(46.9% vs 30.6%， p = 0.008)和自伤（27.2 vs 7.7%，p > 0.001）的风险较高。标准观察期也同样如此，住院患者比门诊患者任何事件（49.3% vs 22.7%，p > 0.001）、自杀（28.8% vs 20.4%, p = 0.001）和自伤（24.4% vs 3.9% p < 0.001）的风险更高。
3. 预测因素
以开始SSRI治疗后6周内的自杀倾向为因变量，以性别、年龄、适应证、共病、既往自杀倾向和既往自伤为预测变量，进行logistic回归分析。结果表明先前自杀倾向（OR= 6.0，p < 0.001）、需使用SSRI药物的抑郁迹象（OR= 2.1,p = 0.01），性别为女性（OR= 2.1，p = 0.02）和既往存在NSSI（OR= 2.0，p = 0.01）等因素增加了患者开始使用SSRI药物6周内自杀的风险。结果如下表所示。
下图显示了在SSRI开始前6周和开始后3个月的时间间隔内，每周至少有一次自杀或自伤事件的患者百分比。数据显示，自杀风险在SSRI开始使用前的两周达到顶峰，然后急剧下降。同样的时间模式适用于所有事件，但不适用于自伤（自伤行为的发生风险无此规律）。
总结